Дистальные отрывы сухожилия трицепса довольно редкий вид травмы. Наиболее часто отрывы трицепса происходят на уровне его прикрепления к кости при резком концентрическом её сокращении. Для полных отрывов предпочтительно оперативное лечение. В литературе описано несколько методов хирургического лечения данной патологии. Застарелые разрывы часто требуют реконструкции чем первичный шов.

Частота встречаемости отрывов трицепса

В 1959 году Anzel и соавт. при рассмотрении статистики повреждения связок всего человеческого тела отметили что отрывы сухожилия трицепса происходили только в 0,8 % случаев. Наиболее часто они встречались у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет, и происходили на фоне предшествующих воспалительных и дегенеративных изменений данной области.

Анатомия трицепса

Трицепс плеча как следует из его названия состоит из трёх головок. Длинная головка начинается от инфрагленоидального бугорка лопатки, а короткие головки (латеральная и медиальная) начинаются от проксимального отдела плеча. Эти три головки соединяются непосредственно на уровне локтевого отростка и формируют одно из мощнейших сухожилий в организме человека. Эта мышца покрывает всю заднюю поверхность плеча и его разрывы встречаются довольно редко.

Разрывы трицепса плеча происходят как правило на уровне его прикрепления к локтевому отростку, то есть по сути являются отрывами, и часто включают небольшой фрагмент кости. Трицепс плеча прикрепляется к локтевому отростку на большой площади. В среднем площадь прикрепления трицепса составляет порядка 4,5 см² и имеет ширину от 2 до 4 см и форму треугольника, с основанием расположенным дистально и вершиной проксимально. С латеральной стороны сухожилие трицепса соединяется с фасцией m.anconeus.

Этиология отрывов трицепса.

Отрывы трицепса происходят из-за перегрузки при разгибании или внезапном резком концентрическом сокращении. Наиболее часто встречаемый механизм травмы – падение на почти полностью разогнутую руку. Также возможен отрыв сухожилия при выполнении французского жима и других упражнениях на трицепс у культуристов.

Также предрасполагающими факторами становятся длительная функциональная перегрузка, превосходящая регенеративные возможности, бурсит в области локтевого отростка, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, а также длительный приём стероидных препаратов.

Диагностика отрывов трицепса плеча.

Наиболее часто происходит отрыв сухожилия длинной головки трицепса которое крепится к локтевому отростку на широком основании. При этом сохраняется активное разгибание в локтевом суставе в 80 % случаев, однако происходит значительное уменьшение силы разгибания до 1\5 от контралатеральной стороны. Из-за сохранной функции разгибания высока частота ложно-отрицательных диагнозов.

При пальпации зачастую можно ощутить культю сухожилия расположенную подкожно на 2 см проксимальнее локтевого отростка, пальпации в области самого отростка резко болезненная. Также можно выполнить аналог теста Томпсона для ахиллова сухожилия, но для этого надо уложить пациента на кушетку таким образом чтобы плечо лежало на ней перпендикулярно оси туловища а предплечье свободно и расслабленно свисало.

При выполнении рентгенограмм иногда можно увидеть отрыв небольшого костного фрагмента от локтевого отростка.

Рассчитывать на этот признак при диагностике не стоит. Но его наличие следует трактовать как отрыв трицепса и делать МРТ для его исключения.

После инструментального подтверждения диагноза необходимо принять решение о тактике дальнейшего лечения. В случае острого отрыва трицепса, даже при частичном повреждении предпочтительно хирургическое лечение, рефиксация сухожилия к локтевому отростку. При застарелых повреждениях, давностью более 6 недель, можно рассматривать вариант консервативного лечения функциональным методом, так как хирургическое лечение к этому моменту становится намного более травматичным и менее эффективным. Высвобождение скухожилия из рубцовых тканей и зачастую требующееся выполнение сухожильной пластики сопровождается длительной реабилитацией, высоким риском формирования гетеротопической оссификации и контрактуры сустава, по этой причине подбор кандидатов для такой операции должен быть более тщательным. При полных отрывах трицепса во всех случаях предпочтительно хирургическое лечение, так как функция конечности в значительной мере страдает при этих травмах.

Консервативное лечение отрывов трицепса плеча.

При консервативном лечении частичных повреждений производится иммобилизация локтевого сустава в положении сгибания 30 градусов на 6 недель. После чего идёт прогрессивное увеличение амплитуды движений в течение ещё 6 недель и дальнейшее увеличение силы на протяжении 6 месяцев.

Хирургическое лечение отрывов трицепса плеча.

Существует несколько техник рефиксации трицепса к локтевому отростку.

Изначально использовалась техника трансоссального шва, при этом в локтевом отростке проводится либо поперечный туннель либо Х-образные туннели. После прошивания дистальной части сухожилия по Кракову нити проводятся через эти туннели и затягиваются на противоположной стороне.

В последнее время стали более широко применятся анкерные или якорные фиксаторы. Они позволяют избежать необходимости делать в локтевом отростке сквозные туннели, и также позволяют увеличить площадь прижатия сухожилия к его нативному месту прикрепления при использовании нескольких (3-4) анкеров. В настоящее время появились и получают всё более широкое распространение анкеры с низкопрофильными лентами а также безузловые анкеры для выполнения двурядного шва, которые позволяют добиться максимально возможной площади и мощности фиксации при использовании минимального количества шовного материала. К сожалению эти импланты отличает более высокая цена и технически их устанавливать немного сложнее. (Yeh PC, Stephens KT, Solovyova O, et al. The distal triceps tendon footprint and a biomechanical analysis of 3 repair techniques. Am J Sports Med 2010;38:1025-33.)

Предпочитаемая автором методика.

Для максимально ранней и быстрой реабилитации а также снижения риска послеоперационных осложнений на наш взгляд предпочтительно использовать методику двурядного шва с применением 3или 4 анкерных фиксаторов. В своей практике мы используем фиксаторы фирмы Arthrex.

Доступ в проекции локтевого отростка и дистального сухожилия трицепса.

При выполнении доступа в данном случае обращали на себя внимание фиброзно-изменённые ткани подкожной сумки локтевого отростка, свидетельствующие о перенесенном ранее бурсите и длительном хроническом воспалении. Определяется полный отрыв сухожилия длинной головки трицепса плеча от локтевого отростка с небольшим костным фрагментом.

Область прикрепления трицепса к локтевому отростку освежена при помощи рашпиля, в локтевой отросток установлен первый ряд анкерных фиксаторов.

Сухожилие трицепса прошито 2 швами по Кракову с 3 ярусами петель по периферии и 2 адаптационными П-образными швами.

После затягивания нитей сухожилие уже надёжно фиксировано к локтевому отростку. Для увеличения площади его прилегания концы нитей от П-образных швов связываются между собой, а концы швов по Кракову продеваются в безузловой анкер, который устанавливается на более дистальной части локтевой кости в направлении венечного отростка, прижимая культю сухожилия к локтевому отростку.

На представленной выше фотографии вы можете видеть окончательный вид восстановленного сухожилия трицепса и схематичное указание расположения анкерных фиксаторов и нитей, прижимающих дистальный конец сухожилия к нативному месту прикрепления на локтевом отростке.

Реабилитация после хирургического лечения отрыва трицепса плеча.

После рефиксации трицепса требуется кратковременный период реабилитации для заживления кожной раны. Если используется методика двурядного шва, то после снятия послеоперационных швов через 2 недели после операции можно приступать к постепенной разработке пассивной амплитуды движений. Полная амплитуда восстанавливается к концу 6 недели после вмешательства. С 6 по 12 неделю проводится лечебная физкультура направленная на увеличение силы трицепса. Занятия контактными видами спорта разрешаются через 5 месяцев после операции.